マイヤ・びはん「奥州市産ひとめぼれ」キャンペーン応募フォーム

住所必須: 郵便番号（例）020-0000 〒

都道府県

市区町村（例）盛岡市

番地など（例）羽場10地割1-2
氏名必須: （例）盛岡太郎
年齢必須: （例）30 歳
性別必須: 男性女性その他
電話番号必須: （例）000-0000-0000
メールアドレス必須: （例）xxx@xxx.co.jp
購入店舗必須: （例）マイヤ　大船渡店
購入店舗「その他」を選択した場合、入手経路をご記入ください: （例）親族からのお歳暮など
対象レシート＆応募シール写真添付必須: ※対象レシートと応募シールを並べて写真を撮ります。
※お買い上げ店舗、日付、金額が分かるように撮影し1枚の写真におさめてください。（約3MBまで）

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